มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial cancer)พญ. ปรัชญาวรรณ ทองนอก อาจารย์ที่ปรึกษา อ.นพ. เศรษฐวัฒก์ เศรษฐเสถียรระบาดวิทยา (Epidemiology)มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial cancer) พบว่าเป็นมะเร็งในระบบสืบพันธุ์สตรีที่พบบ่อยที่สุดในกลุ่มประเทศพัฒนาแล้ว(1) โดยพบบ่อยเป็นอันดับที่ 4 รองมาจากมะเร็งเต้านม มะเร็งปอด และมะเร็งลำไส้ใหญ่ สำหรับประเทศไทยถือเป็นมะเร็งในระบบสืบพันธุ์สตรีที่พบบ่อยเป็นอันดับสาม รองจากมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งรังไข่(2) โดยพบได้บ่อยในสตรีสูงอายุ เฉลี่ยประมาณ 60-70 ปี และร้อยละ 95 จะมีอายุมากกว่า 40 ปี Show
ปัจจัยเสี่ยง (Risk Factors)มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกแบ่งออกเป็นสองกลุ่มหลักตามปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ ชนิดที่สัมพันธ์กับเอสโตรเจน (The Estrogen Related; Type I, Endometrioid) และชนิดที่ไม่สัมพันธ์กับเอสโตรเจน (Nonestrogen related; Type II, nonendometrioid)(3) ซึ่งพบว่าในแต่ละกลุ่มมักสัมพันธ์กับปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่แตกต่างกัน(4) ดังแสดงในตารางที่ 1
ตาราง 1 แสดงปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกทั้งสองชนิด ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก
การตรวจคัดกรองมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Screening)ปัจจุบันยังไม่มีการตรวจคัดกรองมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่มีประโยชน์ดังเช่นมะเร็งปากมดลูก และไม่มีข้อแนะนำให้ตรวจคัดกรองในสตรีทั่วไปที่ไม่มีอาการผิดปกติใดๆ แม้จะมีปัจจัยเสี่ยง(1) เช่น มีโรคทางเมตาบอลิก มีภาวะอ้วน หรือมีประวัติใช้ยา Tamoxifen ก็ตาม โดยสตรีความเสี่ยงต่ำหรือปานกลางควรได้รับคำแนะนำให้มาตรวจวินิจฉัยเมื่อเริ่มมีอาการผิดปกติ(5) เช่น มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด โดยเฉพาะในสตรีวัยหมดระดู (Postmenopause) สตรีวัยหมดระดูที่พบการติดเชื้อในโพรงมดลูก (Pyometra) หรือในสตรีที่ผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก (Pap smear) พบ Endometrial cell โดยเฉพาะหากพบลักษณะนิวเคลียสที่ผิดปกติ (Atypical) เป็นต้น(3) ปัจจุบันความสำคัญของการคัดกรองมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกยังมีเฉพาะในสตรีกลุ่มเสี่ยงสูง ได้แก่ สตรีที่มีความเสี่ยงทางพันธุกรรม กล่าวคือ มีภาวะ Lynch syndrome แต่อย่างไรก็ตาม ความถี่และความคุ้มค่าของการตรวจติดตามยังไม่ชัดเจน และไม่เพิ่มอัตราการรอดชีวิตเมื่อเทียบกับในรายที่มีอาการแล้วจึงมาพบแพทย์(5) อาการและอาการแสดง (Clinical manifestations)
ตาราง 2 แสดงสาเหตุของ Postmenopausal bleeding และร้อยละของผู้ป่วยที่พบในแต่ละภาวะดังกล่าว 3. พบก้อนในอุ้งเชิงกราน
ตาราง 3 แสดงความแตกต่างทางพยาธิวิทยาระหว่างมะเร็งรังไข่ชนิดปฐมภูมิกับมะเร็งรังไข่ที่เกิดจากการแพร่กระจายของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก การตรวจวินิจฉัยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Diagnosis)
ลักษณะทางพยาธิวิทยาของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Pathologic features)มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกมีหลายชนิด ซึ่งชนิดและเกรดมีความสำคัญต่อพยากรณ์โรค มีรายละเอียดดังนี้
การแบ่งระยะของโรค (Staging)ปัจจุบันใช้การแบ่งระยะโรคตาม International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) ปี 2009 ดังนี้(2, 3)
ตาราง 4 การแบ่งระยะของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกตาม FIGO 2009 การแพร่กระจายของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Spreading pattern)(3, 6)
ปัจจัยการพยากรณ์โรค (Prognostic factors) (2-4)
การรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Treatment of endometrial cancer)การประเมินก่อนการรักษา (7, 8)
กระบวนการรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก 1. การผ่าตัดเพื่อกำหนดระยะโรค (Surgical staging) (5, 7) เป็นการรักษาหลักตามมาตรฐาน โดยเป็นการผ่าตัดมดลูกชนิดธรรมดา (Simple hysterectomy) ร่วมกับเลาะต่อมน้ำเหลืองเพื่อเป็นการกำหนดระยะโรค (Surgical staging) ซึ่งมีขั้นตอนการผ่าตัดดังนี้
2. การรักษาเพิ่มเติมหลังผ่าตัด (Adjuvant treatment) โดยเบื้องต้น ข้อมูลที่ได้จากการผ่าตัดจะนำมาประเมินระยะของโรคและจำแนกความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำ รายละเอียดดังนี้ (4)
การให้รังสีรักษา (Radiotherapy) (3, 4, 8) ประกอบไปด้วย การใส่แร่ทางช่องคลอด (Vaginal brachytherapy; VBT) การฉายรังสีบริเวณอุ้งเชิงกราน (External beam pelvic radiation therapy; EBPRT) การฉายรังสีรักษาบริเวณช่องท้อง (Whole abdominal radiation therapy; WART) หรือการฉายรังสีรักษาขยายไปที่ช่องท้องด้านบน (Extended field radiation therapy; EFRT) ซึ่งเป็นการรักษาเพิ่มเติมในผู้ป่วยกลุ่ม Intermediate หรือ high risk โดยในกลุ่มผู้ป่วย intermediate risk จะถูกจำแนกย่อยเพิ่มเติมเป็น low-intermediate risk และ high-intermediate risk โดย high-intermediate risk ได้แก่ อายุมากกว่า 50-60 ปี มีมะเร็งเกรด 2-3 หรือมีการลุกลามเข้ากล้ามเนื้อชั้นลึก (Deep myometrial invasion) หรือมี Lymphovascular space invasion มีหลายการศึกษาค้นพบว่า การให้รังสีรักษาในกลุ่ม high-intermediate risk และ high risk ช่วยลดอัตราการกลับเป็นซ้ำแบบเฉพาะที่ในอุ้งเชิงกรานได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ แต่ไม่พบความแตกต่างของอัตราการอยู่รอด ส่วนรูปแบบของรังสีรักษาที่ปัจจุบันนิยมใช้มากที่สุดคือ การฉายรังสีบริเวณอุ้งเชิงกราน (External beam pelvic radiation therapy; EBPRT) หรือการใส่แร่ทางช่องคลอด (Vaginal brachytherapy; VBT) อย่างไรก็ตามพบว่ากลุ่มที่ใส่แร่มีภาวะแทรกซ้อนต่อลำไส้ซึ่งมีผลต่อชีวิตประจำวัน ได้แก่ ท้องเสีย กลั้นอุจจาระลำบาก น้อยกว่ากลุ่มฉายรังสีบริเวณอุ้งเชิงกราน(2) การให้เคมีบำบัด (Chemotherapy) (3, 7, 8) ในการรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกด้วยเคมีบำบัด มักจะพิจารณาในรายที่มะเร็งลุกลามมาก หรือมีการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองรอบหลอดเลือดเอออร์ตา (IIIC2) หรือระยะที่ IV เพื่อหวังผลลดอัตราการกลับเป็นซ้ำบริเวณนอกอุ้งเชิงกราน (Extrapelvic recurrence) ซึงเป็นข้อจำกัดของการรักษาด้วยรังสีรักษา นอกจากนี้ยังมีบทบาทหลักในการรักษาในรายที่กลับเป็นซ้ำ หรือในรายที่เป็นระยะลุกลามที่รักษาแบบประคับประคอง (Palliative treatment) สำหรับชนิดของยาเคมีบำบัดที่นิยมใช้ ได้แก่ Doxorubicin/ cisplatin หรือ Doxorubicin/ Cisplatin/ Cyclophosphamide และปัจจุบันมีการใช้ Paclitaxel และ Carboplatin มากขึ้น การรักษาด้วยฮอร์โมน (Hormonal treatment)(3, 4) การใช้ฮอร์โมนในการรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกจะพิจารณาในรายที่มะเร็งอยู่ในระยะลุกลามหรือกลับเป็นซ้ำ เนื่องจากผลการศึกษาพบว่าไม่มีประโยชน์ของฮอร์โมนในบทบาทของการรักษาเพิ่มเติมหลังการผ่าตัด (Adjuvant treatment) และมีข้อเสียที่สำคัญคือเพิ่มอัตราการเสียชีวิตจากสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่มะเร็ง ได้แก่ โรคระบบหัวใจและหลอดเลือด (Thromboembolic disease) การประเมินและส่งต่อผู้ป่วย หลังการผ่าตัดแล้วพบเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกในภายหลัง และแนวทางการรักษาในกรณีผ่าตัดกำหนดระยะของโรคไม่ครบในกรณีที่ผ่าตัดมดลูกด้วยข้อบ่งชี้ใดๆ ก็ตาม เมื่อประเมินพยาธิสภาพด้วยตาเปล่าแล้วพบลักษณะที่สงสัยว่าจะเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก แต่หากไม่มีแพทย์ทางมะเร็งนรีเวชในโรงพยาบาลนั้นๆ ให้ผ่าตัดรังไข่ออก สำรวจอวัยวะอื่นๆ ในช่องท้อง และทำหัตถการอื่นๆ ตามขั้นตอนการผ่าตัดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่สามารถทำได้อย่างปลอดภัย(3, 4) จากนั้นควรบันทึกข้อมูลที่ได้จากการผ่าตัดครั้งแรกโดยละเอียดเนื่องจากมีผลในการพิจารณาให้การรักษาเพิ่มเติม ได้แก่ ขนาดและตำแหน่งของก้อนมะเร็ง ลักษณะก้อน ขอบเขตและความลึกที่ลุกลามเข้าไปชั้นกล้ามเนื้อมดลูก โดยบันทึกเป็นสัดส่วน เช่น 1/3 หรือ ½ ของความหนาของกล้ามเนื้อมดลูก และบันทึกผลการสำรวจอวัยวะอื่นในช่องท้องว่าสงสัยการลุกลามไปหรือไม่ การส่งต่อผู้ป่วยเพื่อรับการรักษาเพิ่มเติม ควรมีข้อมูลต่างๆ ประกอบ ได้แก่ ผลการตรวจทางรังสีก่อนผ่าตัด ข้อมูลจากการผ่าตัด (Operative findings) ผลทางพยาธิวิทยา สไลด์ชิ้นเนื้อ สำหรับแนวทางการรักษาเพิ่มเติม สำหรับมะเร็งระยะ I-II ได้มีคำแนะนำของ The National Comprehensive Cancer Network ดังแสดงในแผนภูมิที่ 1 โดยจะพิจารณาผ่าตัดซ้ำ (Surgical restaging) ในกรณีเป็นมะเร็งระยะ IA, grade 1-2 ที่มีการลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูกน้อยกว่าครึ่งหนึ่ง แต่พบ LVSI หรือขนาดก้อนมะเร็งมากกว่า 2 เซนติเมตร หรือเป็นมะเร็งระยะ IA, grade 3 หรือระยะ IB-II(8) การตรวจติดตามหลังการรักษา (Surveillance)ตามคำแนะนำของ The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) แนะนำให้นัดตรวจติดตามทุก 3-6 เดือน ในช่วง 2-3 ปีแรก หลังจากนั้นจึงนัดห่างขึ้นเป็นทุก 6-12 เดือน(8) เนื่องจากมีอุบัติการณ์การกลับเป็นซ้ำของโรคสูงในช่วง 3 ปีแรก ได้แก่ ร้อยละ 34 ภายใน 1 ปี และร้อยละ 76 ภายใน 3 ปี(7) อย่างไรก็ตามสิ่งที่สำคัญคือการให้คำแนะนำสำหรับผู้ป่วยเกี่ยวกับอาการผิดปกติที่ต้องมาพบแพทย์ก่อนนัด เช่น เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ปวดท้องน้อย ไอ น้ำหนักลด สำหรับการประเมินผู้ป่วยในช่วงติดตามการรักษา ประกอบไปด้วยการซักประวัติเพื่อหาอาการผิดปกติ การตรวจต่อมน้ำเหลืองลำคอและขาหนีบ ตรวจภายในและทวารหนักเพื่อประเมิน Vaginal stump และประเมินภายในบริเวณอุ้งเชิงกราน ส่วนการตรวจเพิ่มเติมทางรังสีให้พิจารณาตรวจเมื่อสงสัยการกลับเป็นซ้ำ หรือพิจารณาส่งตรวจในรายที่เป็นมะเร็งระยะที่ III-IV โดยส่ง CT chest/abdomen/pelvis ทุก 6 เดือนในช่วง 3 ปีแรก และจากนั้นทุก 6-12 เดือนในช่วง 2 ปีถัดไป (8) หากพบการกลับเป็นซ้ำของโรค แนวทางการรักษาโดยสังเขป คือ ในกรณีที่เป็นการกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่บริเวณช่องคลอดหรืออุ้งเชิงกราน มีทางเลือกในการรักษาระหว่างการผ่าตัดหรือรังสีรักษา ส่วนกรณีระยะแพร่กระจายจะต้องใช้หลายวิธีร่วมกัน ได้แก่ การผ่าตัด รังสีรักษา เคมีบำบัด ฮอร์โมน เอกสารอ้างอิง
Views: 862 |